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Temps de décision complet de trois semaines pour les compagnies d'assurance maladie


LSG Munich: le délai de livraison du courrier ne doit pas être compensé par rapport à la date limite
(jur). Les caisses maladie légales disposent de trois semaines complètes pour se prononcer sur la demande de prestations de l'assuré. Il suffit que la caisse de santé envoie la décision dans ce délai, comme l'a décidé le Tribunal social de l'État de Bavière (LSG) de Munich dans une décision annoncée le mercredi 25 mai 2016 (numéro de dossier: L 5 KR 121/16 B ER). Le délai postal ne doit pas être pris en compte dans la date limite.

Selon la loi, les caisses maladie doivent se prononcer sur une demande de prestations «rapidement, au plus tard dans les trois semaines». Si un avis du service médical des caisses d'assurance maladie (MDK) est requis, la caisse d'assurance maladie doit en informer le demandeur et le délai est porté à cinq semaines. Les délais de traitement dentaire sont plus longs. Si le fonds ne peut pas respecter ces délais, il doit également en informer l'assuré. "Si aucune raison n'est donnée, le service est considéré comme approuvé après la date limite".

Le BSG a récemment décidé qu'une compagnie d'assurance maladie pouvait alors accorder un service «par silence»: si la compagnie d'assurance ne répondait pas dans le délai de trois semaines, la demande était considérée comme «fictivement approuvée» (arrêt et rapport JurAgentur du 8 mars 2016, Az. : B 1 KR 25/15 R). La seule condition est que la prestation demandée fasse partie du champ d'application de l'assurance maladie légale et que l'assuré puisse assumer le consentement de son assureur maladie. La caisse enregistreuse n'avait alors plus le droit d'effectuer un nouveau contrôle.

L'affaire maintenant tranchée par le LSG Munich consiste à fournir à un assuré un médicament qui n'est en fait pas approuvé pour sa maladie. La compagnie d'assurance maladie avait rejeté la demande dans les trois semaines, mais l'assuré a reçu la lettre deux jours plus tard.

Néanmoins, la compagnie d'assurance maladie a respecté le délai, a jugé le LSG Munich. Le législateur a voulu donner aux compagnies d'assurance maladie trois semaines complètes pour prendre leur décision. Ce délai n'est donc «pas raccourci par les délais de livraison du courrier. Les caisses maladie ne supportent pas non plus le risque de retard de livraison du courrier, selon le LSG dans sa décision urgente du 25 avril 2016. mwo / fle

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