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Les compagnies d'assurance maladie ne peuvent pas retirer des prestations fictives


BSG: un mal assuré serait autrement désavantagé
Si les compagnies d'assurance maladie ne se prononcent pas sur une demande de prestations en temps voulu, cela est considéré comme approuvé par la loi. Comme le Tribunal social fédéral (BSG) de Kassel l'a décidé le mardi 7 novembre 2017, les caisses maladie ne peuvent tout simplement pas retirer cette "approbation fictive" ultérieurement (numéro de dossier: B 1 KR 15/17 R et B 1 KR 24/17 R). Cela contredit les exigences légales et désavantagerait également les assurés défavorisés.

Plus précisément, le BSG a accordé à deux assurés les chirurgies de la Knappschafts-Krankenkasse pour abdominoplastie. Dans un cas, le patient et dans l'autre, le médecin a demandé le remboursement.

Selon la loi, les caisses maladie doivent se prononcer sur une demande de prestations «rapidement, au plus tard dans les trois semaines». Si un avis du service médical des caisses d'assurance maladie (MDK) est requis, la caisse d'assurance maladie doit en informer le demandeur et le délai est porté à cinq semaines. Les délais de traitement dentaire sont plus longs. Si le fonds ne peut pas respecter ces délais, il doit également en informer l'assuré. «Si aucune raison n'est donnée, la prestation est considérée comme approuvée après la date limite», précise le code de la sécurité sociale.

Déjà le 8 mars 2016, le BSG avait décidé que cela s'appliquait également aux prestations auxquelles les assurés n'auraient pas eu droit si la décision avait été prise en temps utile - à l'exception des seules demandes pour lesquelles l'assuré échappe clairement à l'obligation de payer des assureurs maladie (réf.: B 1 KR 25/15 R, rapport JurAgentur du jour du jugement).

Dans les nouveaux cas, la compagnie d'assurance maladie avait rejeté les demandes en retard. Cependant, avant que l'assurée ne se soit allongée sur la table d'opération, elle a retiré les permis fictifs.

Mais ce n'est pas autorisé, a jugé le BSG. Selon la loi, le retrait d'une décision favorable n'est autorisé que s'il est illégal. Une approbation fictive est créée par la loi; Cela ne peut donc pas être illégal dès le départ.

De plus, les riches assurés seraient préférés, ont encore souligné les juges de Kassel. Parce qu'ils pouvaient effectuer des paiements anticipés et faire effectuer le traitement immédiatement après la date limite. Ils pourraient être remboursés plus tard. Cela n'est pas possible pour les assurés pauvres. Vous seriez donc beaucoup plus exposé au risque de retrait.

Le BSG n'avait pas à décider s'il pouvait y avoir des exceptions à l'obligation de ces permis fictifs. Des exceptions à cette règle seraient envisageables en cas d'abus ou si l'on sait que le traitement présente des risques pour la santé dans des cas individuels.

En marge de la négociation, les représentants de la trésorerie ont clairement indiqué qu'ils considéraient les délais très serrés - surtout si les candidats ne soumettaient pas immédiatement tous les documents nécessaires. Les assurés doivent donc de plus en plus s'attendre à ce que les assureurs maladie rejettent une demande plutôt que d'accepter un délai non respecté.

La jurisprudence BSG ne s'applique pas aux services de réadaptation car il existe ici une réglementation juridique spéciale, et pas non plus aux prestations en espèces, telles que les prestations de maladie. Cependant, il s'applique par ailleurs à toutes les prestations en nature fournies par l'assurance maladie légale pour lesquelles une demande est requise. mwo / fle

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