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Les compagnies d'assurance maladie n'ont pas à payer pour le traitement par télémédecine des nourrissons


Social Court Berlin: le traitement des parents n'est pas reconnu
Les compagnies d'assurance maladie légales n'ont pas à payer pour la thérapie vidéo novatrice pour le traitement à domicile d'un nourrisson. Pour que le traitement soit remboursé, la méthode doit avoir été reconnue par la commission paritaire fédérale, a précisé le tribunal social de Berlin dans un arrêt rendu public le mercredi 6 septembre 2017 (numéro de dossier: S 81 KR 719/17). Même si une méthode de traitement non reconnue a réussi pour le patient, il n'y a aucune obligation pour l'assureur maladie de fournir des prestations.

Plus précisément, il s'agissait d'un nourrisson de Berlin-Charlottenburg né en septembre 2015 avec une malformation de l'œsophage. Plusieurs opérations ont été nécessaires. Le nouveau-né a donc dû être nourri avec une sonde pendant une longue période. La prise normale de nourriture a conduit à des nausées et des vomissements.

La mère a finalement participé à un programme de sevrage de tube télémédical développé à l'Université de Graz. Le patient reste à la maison, le sevrage de la sonde proprement dit est effectué par les parents. Les familles touchées ont été prises en charge 24 heures sur 24 par une équipe de médecins et de thérapeutes via vidéo. Ce «net coaching» comprenait un support par analyse vidéo, des cyber-visites quotidiennes et des conseils par e-mail.

La Techniker Krankenkasse n'a pas voulu couvrir les frais de 4 360 euros. Une telle thérapie vidéo est un nouveau type de traitement qui doit avoir été préalablement reconnu par le Comité mixte fédéral. Il s'agit d'un comité composé de médecins, de caisses maladie et de cliniques qui décident conjointement du catalogue des prestations de l'assurance maladie légale. Les représentants des consommateurs et des patients sont impliqués, mais n'ont aucun droit de vote.

La mère a prétendu en vain que le traitement télémédical de son enfant était non seulement réussi, mais aussi la solution la moins chère. Sinon, l'enfant n'aurait pu être traité qu'en clinique.

Dans sa décision du 11 juillet 2017, le tribunal social a jugé que le fonds n'avait pas à payer pour le traitement «netcoaching». Il s'agit d'un nouveau type de traitement pour lequel le Comité mixte fédéral n'a pas encore donné son accord.

Le traitement a l'avantage de pouvoir être effectué à domicile et est également nettement moins cher qu'un séjour à l'hôpital. L'inconvénient, cependant, est que les parents sevrent la sonde. Les médecins ne pourraient pas examiner eux-mêmes le patient et ne pourraient donc pas intervenir immédiatement en cas de complications. fle / mwo

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